自由診療料金表｜谷口歯科医院長野市

表記の料金は消費税込価格です。
下記以外の自由診療料金については健康保険診療報酬料金に準じます。

診査等

診査・診断料

5,500円～11,000円

定期健診料

5,500円

診断書、治療証明

3,300円

再診料

2,200円

保健指導料

1回につき

5,500円

ＣＴ撮影

4cmｘ4cm

11,000円

8cmｘ8cm

16,500円

パノラマレントゲン写真

1枚

5,500円

デンタルX線写真

1枚

660円

歯周病細菌検査

初回

22,000円

2回目以降

16,500円

基礎治療

フッ素塗布等予防処置

3,300円

暫間固定

1歯につき

2,200円～4,400円

修理

2,200円

クリーニング（ＰＭＴＣ）

1歯につき

1,100円

ルートプレーニング

前歯 / 1歯につき

2,200円

小臼歯 / 1歯につき

3,300円

大臼歯 / 1歯につき

4,400円

ホワイトニング

オフィス片顎 / ２回

33,000円

オフィス上下顎 / ２回

55,000円

３回目以降

7,700円

ホーム / 片顎

16,500円

薬剤リフィル / 4本

4,400円

変色歯の漂白

1歯につき

16,500円

薬剤の交換 / 1回につき

2,200円～3,300円

知覚過敏処置（レーザー，3M）

1歯 / 1回につき

1,100円

自己暗示療法

16,500円

チェック

1,100円

オクルーザルスプリント等

33,000円

修理

4,400円～6,600円

睡眠時無呼吸症候群用装置

66,000円

調整

2,200円

修理

4,400円～6,600円

覆髄処置（MTA）

1歯につき

5,500円

穿孔部閉鎖術（MTA）

1歯につき

11,000円～16,500円

歯科用顕微鏡根管治療

根管充填まで

33,000円

1回につき

5,500円

外科

歯の再植

1歯につき

55,000円

歯の移植（根管充填まで）

1歯につき

110,000円

歯根端切除術等

1歯につき

33,000円

歯周外科（ＦＯＰ）

22,000円＋１歯につき5,500円

歯肉移植

1歯につき

33,000～55,000円

歯肉切除

1歯につき

5,500円

シーネ　

1歯につき

11,000円

抜歯

臼歯 / 1歯につき

5,500円

前歯 / 1歯につき

3,300円

歯冠修復

暫間被覆冠

1歯につき

3,300円～5,500円

インレー

金合金 / 小臼歯

55,000円～66,000円

金合金 / 大臼歯

66,000円〜88,000円

セラミック(e.max)/ 小臼歯

77,000円

セラミック(e.max)/ 大臼歯

88,000円～99,000円

コアー

金合金

22,000円

ポスト

11,000円

ファイバー / 直接法

11,000円

ファイバー / 間接法

16,500円

全部鋳造冠　

金合金

99,000円

パラジウム合金

77,000円

メタルボンド（陶材焼付け鋳造冠）

132,000円

ハイブリット硬質レジン前装鋳造冠

金

110,000円

パラジウム合金

99,000円

ラミネートべニア

77,000円

オールセラミック冠

e-max

132,000円

ジルコニア

132,000円

ジルコニア（モノリシック）

88,000円

ダブル冠コーヌス内冠

金合金

44,000円

パラジウム合金

33,000円

ＡＧＣ

＋22,000円

冠試適料（ワックス試適）

22,000円

ポーセレンリペア

11,000円

ロカテック処理

3,300円

再装着料

3,300円

ろう着料

一箇所につき

5,500円

義歯

仮義歯

27,500円～44,000円

金属床義歯（部分床義歯）

２歯欠損

220,000円

３～５歯欠損

275,000円

６歯欠損以上

330,000円

ノンメタルクラスプは

＋50,000円～80,000円

金属床義歯（総義歯）

コバルトクローム / 上顎

330,000円

コバルトクローム / 下顎

385,000円

チタン / 上顎

385,000円

チタン / 下顎

440,000円

白金加金 / 上顎

550,000円

白金加金 / 下顎

605,000円

ノンメタルクラスプデンチャー（インプラントの仮義歯）

1歯欠損

66,000円～

マグフィットアタッチメント

天然歯用

110,000円

インプラント用

33,000円～55,000円

キーパーのみ

66,000円

脱離の修理

11,000円

ロケーター

デンチャーキャップ脱離の修理

11,000円

リプレイスメントフィーメイル交換

3,300円

ビーチアタッチメント

33,000円

修理

5,500円

インプラント（上部構造含め）

ティッシュレベル

440,000円

ボーンレベル

462,000円

埋入のみ / 1歯につき

220,000円～275,000円

金属歯

１歯につき

33,000円

義歯調整

2,200円

義歯修理

鑞着

66,000円～77,000円

重合

22,000円

義歯リベース

44,000円

1歯につき

5,000円

人工歯充填

1歯につき

3,300円

人工歯再配列（増歯）

1歯につき

3,300円～5,500円

クラスプ，レスト

直接法 / １個

5,500円～8,800円

間接法(外注) / １個

33,000円～55,000円

矯正

歯列矯正

220,000円～550,000円

ＭＴＭ（部分矯正）

１装置

55,000円～66,000円

＋１歯 11,000円矯正的挺出

１歯につき

66,000円

歯根分割後の歯の移動

１歯につき

22,000円～33,000円

調整

１回につき

1,100円～3,300円

自然挺出

1歯につき

11,000円

保定装置

33,000円

犬歯間保定

16,500円

修理

3,300円

PTC（歯冠研磨）

1歯につき

1,100円

矯正用アンカー（ミニインプラント）

１本につき

33,000円

トレーナー

1つ目

33,000円

2つ目以降

22,000円

小児の矯正

固定式

66,000円

可撤式

44,000円～66,000円

アライナー矯正

診断料（資料採得）

22,000円

矯正専門医による診断

33,000円

矯正代

220,000円～440,000円

※矯正治療開始した場合は矯正代から30,000円引き

再生療法・インプラント治療

インプラント診査

CT代を含む

27,500円

バリアー膜

非吸収性バリアー膜 Neogen（チタンなし）

11,000円～22,000円

非吸収性バリアー膜 Neogen（チタンあり）

27,500円～44,000円

吸収性バリアー膜

11,000円～33,000円

骨充填材

人工骨（RFT、AX）

11,000円～33,000円

ボナーク / 1ディスク

3,000円

ボナーク / 1ロッド

15,000円

BioOss, FDBA, DFDBA

11,000円～33,000円

自家骨移植

22,000円～44,000円

ボーンリング

66,000円

GBR

単独 / 1歯につき（材料代含め）

77,000円～11,0000円

インプラント時 / 1歯につき（材料代含め）

66,000円～88,000円

上顎洞挙上術

ラテラルウィンドウ法 / 1部位につき（材料代含め）

110,000円～132,000円

ソケットリフト法（材料代含め）

66,000円

リッジエクスパンジョン

33,000円～55,000円

インプラント（補綴を含む）

ティッシュレベル / 1歯につき

440,000円

ボーンレベル / 1歯につき

462,000円

サージカルガイド

33,000円～66,000円

SLActive

11,000円追加

インプラント暫間被覆冠

インプラント部 / 1歯につき

5,500円

ポンティック / 1歯につき

3,300円

オペ後再診料

洗浄のみ

550円

口腔清掃指導を含む

1,100円

コラプラグ / コラテープ

3,300円

2次オペ

1歯につき

11,000円

上部構造外して洗浄

1歯につき

5,500円

上部構造外さないで洗浄

2,200円

インプラント撤去

1歯につき

55,000円～77,000円

コンタクト修理

金合金、硬質レジン

5,500円

ポーセレン

11,000円

再生療法材料

エムドゲイン / 0.15ml

22,000円～

リグロス / 600μg

27,500円～

インプラントねじ穴充填

1歯につき

1,100円

バイオクリーンブラシ

1本

8,800円

インプラント上部仮着

1歯

2,200円